El señor Hammschmidt, 
                                      habló sobre las lecciones aprendidas 
                                      y lo que vamos a hacer durante la próxima 
                                      hora y cuarto es redondear la información 
                                      que hemos venido brindando hasta ahora y 
                                      hablar de cómo poder poner en práctica 
                                      la información, que podemos hacer 
                                      para establecer herramientas que funcionen, 
                                      es decir darles herramientas practicas para 
                                      que la gente, en su lugar de trabajo, las 
                                      utilice para tener una operación 
                                      segura. Los ejecutivos, los directores, 
                                      los gerentes están en las oficinas 
                                      pero realmente no son los que hacen el trabajo, 
                                      por eso es importante que las herramientas 
                                      lleguen hasta el área operativa. 
                                      Entonces de lo que voy hablar es como lograr 
                                      esto en las tareas diarias. La NTSB realizó 
                                      en agosto, en Washinton DC, una reunión 
                                      de la que participaron setenta líderes 
                                      de la industria, gente que ha realizado 
                                      mucha investigación, personas de 
                                      Europa y de distintos lugares, nos reunimos 
                                      para hablar de los Factores Humanos hoy, 
                                      cuáles son los logros? ¿Cuáles 
                                      son las preocupaciones que tenemos? cuáles 
                                      son los Factores Humanos y qué vamos 
                                      a hacer en el futuro? y en donde debemos 
                                      esta, en esta área, en cuatro o cinco 
                                      años? Uno de los principales temas 
                                      que surgieron fue cuál es el costo 
                                      real de no tener un sistema de seguridad 
                                      operacional, otras palabras la Gerencia 
                                      tiene que comprender que necesita, no un 
                                      programa, sino un sistema, uno que sea sancionado 
                                      por las gerencias superiores, los mandos 
                                      medios y que sea cumplido por los empleados. 
                                      Este sistema tiene que tener procedimientos 
                                      de medición, debe tomar en cuenta 
                                      la productividad, porque es una ecuación 
                                      de productividad, se tiene que dejar de 
                                      lado la separación de la seguridad 
                                      operacional y la seguridad física 
                                      o la seguridad de aeropuertos de la productividad 
                                      de la operación porque no hay diferencias. 
                                      ¿Cuáles fueron las razones 
                                      en las que vimos se comprometía la 
                                      seguridad? Hablemos de los temas claves: 
                                      lo que vimos, a medida que analizamos los 
                                      estudios realizados es que desde la percepción 
                                      de los mecánicos -son percepciones 
                                      de las encuestas que hicieron los mecánicos, 
                                      ellos creían que el 34% de las veces 
                                      comprometían la seguridad para privilegiar 
                                      la productividad, esta es una cifra en la 
                                      que tenemos que trabajar - no estoy cómodo 
                                      con esa percepción, realmente creo 
                                      que tenemos que considerar que esta cifra 
                                      es muy alta y que tenemos que bajarla, algunas 
                                      de las razones fueron las siguientes: restricciones 
                                      de tiempo, la presión, muchas veces 
                                      auto-impuesta, no solamente las presiones 
                                      que generan los gerentes que no cumplen 
                                      con sus obligaciones si no hacen una buena 
                                      gestión, los empleados tienen que 
                                      tener sus propias responsabilidades, los 
                                      empleados a veces se imponen sus propias 
                                      limitaciones de tiempo, sus propias presiones, 
                                      quieren que el avión salga a tiempo 
                                      y ellos mismos son causas de presiones, 
                                      de eso se tratan los Factores Humanos, hay 
                                      que tratar de entender los factores, entender 
                                      lo que está pasando y poder abordarlos, 
                                      también las presiones de tiempo y 
                                      los Factores Humanos se relacionan, tal 
                                      vez se tomen las decisiones equivocadas, 
                                      la comunicación, el sistema total 
                                      es el que tenemos que abordar, cómo 
                                      podemos abordar sobrellevar todas estas 
                                      cosas, falta de personal, muchas veces se 
                                      supone que no hay suficiente personal, que 
                                      es una excusa bastante común, luego 
                                      se hablará de cómo observar 
                                      los procesos y que esto realmente no es 
                                      un problema. Y también puede ser 
                                      que las instrucciones o expectativas de 
                                      los Gerentes no son claras por eso hablamos 
                                      de los mapas de procesos que ayudan a clarificar 
                                      esto porque es un enfoque visual y lo que 
                                      encontramos en los Supervisores, en los 
                                      mandos medios y hasta en los Ejecutivos, 
                                      es que hay un mito, la gente supone que 
                                      se aumenta la productividad tomando atajos 
                                      en el sistema de trabajo, esto es un mito 
                                      y no es verdad, es la mentalidad corporativa 
                                      que prevalece. En todos los estudios que 
                                      realizamos en los últimos siete años, 
                                      la mentalidad corporativa prevaleciente 
                                      es que se toma una rutina, se toman atajos 
                                      de los procedimientos si no se consideran 
                                      los temas importantes claramente y esta 
                                      es una manera de ganar dinero o ahorrar 
                                      costos, por ejemplo hay entre 60 y 80 millones 
                                      de dólares que se gastan en los daños 
                                      de equipamientos y de aeronaves, están 
                                      comenzando a aceptar esto, es sorprendente, 
                                      hoy en día lo que se está 
                                      empezando a hacer es cómo podemos 
                                      reducirlo porque los 60,70 u 80 millones 
                                      de dólares están en la base 
                                      o tienen que ayudar a recuperar a alguna 
                                      de las aerolíneas, entonces hay un 
                                      cambio. Se está comenzando a entender 
                                      que tenemos que hacer más que no 
                                      solamente es una cuestión de costos, 
                                      que no podemos aceptar estas cosas. Cuál 
                                      es la percepción de los empleados 
                                      hacía la Gerencia y que es lo que 
                                      piensan del compromiso de los Gerentes. 
                                      Cuando les preguntamos a los empleados con 
                                      qué frecuencia los Gerentes les consultan 
                                      sobre la resolución de los temas 
                                      de seguridad, los porcentajes muestran que 
                                      solamente un 4% suponen que los Gerentes 
                                      van a recurrir a ellos. Ahora, uno de los 
                                      secretos para poder mejorar las operaciones, 
                                      es preguntarles a los empleados sobre la 
                                      resolución de los problemas. No es 
                                      comprensible como la Gerencia no baja y 
                                      le pregunta a los empleados cuáles 
                                      son los problemas, porque son ellos los 
                                      que tienen las respuestas. Entonces tenemos 
                                      que trabajar sobre este tema. Estas son 
                                      percepciones, no son datos reales y tenemos 
                                      que trabajar con estos ítems; el 
                                      73% de las personas que respondieron sienten 
                                      que las Gerencias aplican menos del 50% 
                                      de las veces los procedimientos de la compañía. 
                                      No tenemos una observación sobre 
                                      este tema, pero creemos que la Gerencia 
                                      hace esto menos que los porcentajes que 
                                      obtuvimos, reiteradamente vemos que los 
                                      Supervisores ven que hay gente que están 
                                      cometiendo infracciones de seguridad y no 
                                      les dicen nada, Gary habló sobre 
                                      un tema similar cuando mientras hablábamos 
                                      con un Director y un Sub Gerente, una persona 
                                      que empujaba a un avión en forma 
                                      insegura y a gran velocidad, el Gerente 
                                      dijo al Director: "¿Viste esto?" 
                                      y aquel respondió: "Voy a llamar 
                                      al Equipo de Seguridad, tienen que hacerse 
                                      cargo de este tema", pero por supuesto 
                                      el Gerente debería haber tomado una 
                                      medida en ese momento, ahí mismo. 
                                      Estas son las cosas de las que estamos hablando, 
                                      de lo que los Gerentes tienen que hacerse 
                                      cargo. ¿Cómo ven los Técnicos 
                                      el compromiso de los Gerentes? Estas son 
                                      percepciones que nos indican en dónde 
                                      tenemos que trabajar, el rumbo que tenemos 
                                      que tomar. Los Técnicos y los Delegados 
                                      Gremiales, son los que lideran un grupo 
                                      de personas, desde el punto de vista gremial, 
                                      el 80%, el 75% considera a sus pares como 
                                      que están comprometidos con la seguridad, 
                                      los Supervisores están los últimos 
                                      de la lista en cuanto a compromiso con la 
                                      seguridad, hay que trabajar esto, no consideran 
                                      que los supervisores tengan un compromiso 
                                      con la seguridad, esto es lo que opinan 
                                      sus pares, por eso tenemos los Comités 
                                      de Seguridad, y los Equipos de Seguridad, 
                                      podemos construir esto y utilizar la presión 
                                      de sus pares para que la seguridad se ponga 
                                      en práctica pero también tenemos 
                                      que aclarar todas esta malas interpretaciones. 
                                      Entonces para crear un Sistema de Seguridad 
                                      y para crear la Cultura del Trabajo Seguro, 
                                      la Gerencia tiene que hacer más, 
                                      muchas veces quiere "la bala de plata" 
                                      y de que se trata esto? Quiere decir sacar 
                                      el libro del estante, dar la receta o la 
                                      respuesta para que se pueda resolver el 
                                      problema en tres minutos o en tres meses, 
                                      esto no resuelve el problema porque no se 
                                      crea una cultura fuerte de seguridad en 
                                      tres meses, se necesita mucho más 
                                      tiempo hay que transmitir el mensaje y hacer 
                                      comprensible el sistema, que tiene que ser 
                                      diseñado, estructurado e implementado 
                                      de un modo correcto y de una manera oportuna 
                                      no se puede hacer en tres meses, toma mucho 
                                      más tiempo que eso. Por eso no hay 
                                      "una bala de plata" que mate a 
                                      todos los problemas, requiere estar involucrado 
                                      para realizarlo y la ecuación de 
                                      la productividad y la seguridad todos tienen 
                                      la misma respuesta, ¿entonces da 
                                      beneficios la seguridad? ésta es 
                                      una muy buena pregunta, es una de las preguntas 
                                      que se vio en la reunión de la NTSB, 
                                      cómo podemos justificar si la seguridad 
                                      da frutos, esto es lo que vamos a analizar 
                                      ahora. La industria tiene una preocupación 
                                      creciente, se preocupa sobre el alto costo 
                                      de implementar los procesos de los Factores 
                                      Humanos y de Seguridad, ¿son caros 
                                      estos procesos? Por ejemplo saquemos 1500 
                                      mecánicos del lugar de trabajo y 
                                      vean la cantidad de dólares que se 
                                      pierden en productividad, esto es lo que 
                                      consideran los Gerentes. Ahora miremos del 
                                      otro lado, miremos a los costos directos 
                                      de sacar esa gente de sus puestos de trabajo 
                                      toman millones dólares, se necesita 
                                      el compromiso de la Gerencia que tiene que 
                                      darse cuenta que estos dólares que 
                                      se invierten van a dar frutos a la larga; 
                                      es un proceso muy caro, tenemos que construir 
                                      algún tipo de per se y establecer 
                                      argumentos de por qué vale la pena 
                                      hacer todo esto. La Gerencia superior quiere 
                                      demostrar cuáles son los retornos 
                                      de inversión, este es el cambio que 
                                      se está generando. La conversaciones 
                                      financieras demasiado complicadas para los 
                                      Gerentes de Seguridad que a menudo se siente 
                                      confundidos o frustrados por estos términos 
                                      financieros. No es suficiente demostrar 
                                      el costo-beneficio, sino que muchas veces 
                                      hay que justificar todo porque el tiempo 
                                      tiene el valor en dinero y muchas veces 
                                      esto tiene una gran influencia en las compañías. 
                                      Es necesario un ejecutivo muy importante 
                                      que tenga argumentos para poder utilizar 
                                      y para poder hacerse cargo de los procesos 
                                      financieros o de los temas de dinero. No 
                                      podemos estar frustrados o decepcionados, 
                                      debemos ver la luz al final del túnel, 
                                      no estamos vencidos simplemente estamos 
                                      emergiendo. Estamos en evolución, 
                                      lo que John Goglia y John Hammerschmidt 
                                      están haciendo es muy bueno, creo 
                                      que esas son las cosas causan la gran movida 
                                      en esta industria y lo que están 
                                      haciendo es muy positivo. Creo que tenemos 
                                      buenos argumentos para demostrarles que 
                                      hay beneficios financieros en la implementación 
                                      de programas de seguridad más fuertes 
                                      y el 11-9 ha demostrado que los temas económicos 
                                      son más cruciales y creo que esta 
                                      es la oportunidad para comenzar a utilizar 
                                      esa ecuación de seguridad, para demostrar 
                                      que la seguridad da frutos que no podemos 
                                      evitar pasarla por alto. La seguridad física 
                                      y la seguridad operacional son similares 
                                      y que ambos temas están relacionados 
                                      es decir que tenemos que utilizar todo este 
                                      tema de seguridad y ver como nos puede beneficiar. 
                                      Tenemos que comenzar a observar algunas 
                                      mediciones buenas pero lo que tenemos que 
                                      hacer es medir ¿de qué se 
                                      trata la seguridad antes de que se pueda 
                                      probar?, y uno no lo puede hacer observando 
                                      un incidente cada cuatro años porque 
                                      la diferencia entre un incidente y un accidente 
                                      son simplemente las circunstancias, ¿cuántas 
                                      veces en mi vida me salvé de la muerte 
                                      por esto?, lo cual solamente tiene que ver 
                                      con las circunstancias. Debemos medir mejor, 
                                      debemos ser capaces de implementar ciertos 
                                      instrumentos para poder intervenir y producir 
                                      resultados. Para demostrar nuestra razón, 
                                      desde el punto de vista financiero, tenemos 
                                      que enfocarnos en pequeños temas 
                                      y necesitamos soluciones o corregirlas si 
                                      pierden eficacia a lo largo del tiempo. 
                                      Es decir que debemos concentrarnos en los 
                                      temas de menor costo, necesitamos resultados 
                                      más visibles o en cosas que produzcan 
                                      resultados. Debemos hacer cambios drásticos 
                                      en la seguridad y además poder implementar 
                                      esos cambios para que puedan ser medidos 
                                      y se puedan establecer tendencias. Veamos, 
                                      hay un mito común en que la Gerencia 
                                      solamente puede tener éxito si no 
                                      sacrifica la productividad en pos de la 
                                      seguridad. Pero los malos procesos no sólo 
                                      provocan mala productividad sino también 
                                      mala seguridad, están interrelacionados. 
                                      Ahora tenemos la posibilidad de observar 
                                      todo esto y darnos cuenta que la mala productividad 
                                      y la mala seguridad son lo mismo.
                                    
                                      Ahora Gary va hablar sobre un proyecto que 
                                      elaboramos y que muestra resultados bastantes 
                                      concretos y que se tradujeron en mejoras. 
                                      Hemos realizados una gran cantidad de estudios 
                                      que demostraron el retorno de la inversión 
                                      y la rentabilidad. Es un proceso de cambio 
                                      de turno en algunas de la aerolíneas 
                                      principales en los EE.UU., en una instalación 
                                      donde se realiza mantenimiento pesado. Nos 
                                      dijeron que tenían una gran cantidad 
                                      de problemas y los que se nos presentaron 
                                      fueron que estaban muy preocupados por la 
                                      seguridad operacional en su entorno debido 
                                      a que después de darle servicio a 
                                      la aeronave y volver a llevar a la aeronave 
                                      a servicio vieron un aumento en la cantidad 
                                      de discrepancias en las pruebas de vuelo, 
                                      problemas en cuanto al aseguramiento de 
                                      la calidad, discrepancias de mantenimiento 
                                      durante los servicios tempranos y también 
                                      señalaban que habían errores 
                                      de mantenimiento subyacentes a todos estos 
                                      problemas, por supuesto eran preocupaciones 
                                      claves para la seguridad. Lo primero que 
                                      hicimos fue observar cuales eran los procesos 
                                      de cambios de turno que se producían 
                                      para poder descubrir cual era el flujo de 
                                      información entre los turnos de la 
                                      instalación de mantenimiento y de 
                                      que nos dimos cuenta era que la mayor parte 
                                      de estos items eran conducidos por el hecho 
                                      de que la información no se transmitía 
                                      adecuadamente desde un turno a otro, se 
                                      salteaban pasos críticos, los procesos 
                                      no se completaban correctamente. Por todo 
                                      eso observamos los distintos estilos de 
                                      transmisión de información 
                                      y además vimos en esta instalación 
                                      que tenían aproximadamente veinte 
                                      áreas de mantenimiento, y comenzamos 
                                      a evaluar que cada una de estas áreas 
                                      tenían distintas formas de transmitir 
                                      la información. Entonces cuando vimos 
                                      todos los distintos procesos, nos dimos 
                                      cuenta de que tenían algo en común 
                                      y este tema en común era que habían 
                                      unos técnicos que hacían el 
                                      trabajo, estos tenían un delegado 
                                      que era un trabajador que era un miembro 
                                      del gremio que coordinaba las actividades 
                                      del trabajo en equipo y después las 
                                      notificaba y, generalmente, habían 
                                      entre cuatro y ocho técnicos que 
                                      notificaban a cada uno de los representantes, 
                                      había por los menos tres representantes 
                                      sindicales en cada uno de las áreas 
                                      de trabajo. Cada uno de estos representantes 
                                      notificaba al Gerente de esta Sección 
                                      de Mantenimiento, un gerente de mandos inferiores. 
                                      Vimos de qué manera recababan la 
                                      información sobre donde se encontraba 
                                      el proceso, los representantes gremiales 
                                      les preguntaban a los técnicos que 
                                      era lo que sucedía durante el proceso 
                                      y luego pasaban esa información a 
                                      los Gerentes, entonces los Gerentes de esta 
                                      Sección se lo comentaban al Gerente 
                                      entrante en qué punto estaban los 
                                      procesos. Es decir que si ustedes hicieron 
                                      el entrenamiento en Factores Humanos, seguramente 
                                      conocen el juego del teléfono descompuesto, 
                                      es decir que se comienza por una frase y 
                                      se concluye con algo completamente diferente. 
                                      Esto es lo que sucedía en esta empresa, 
                                      el traspaso de información tenía 
                                      serías deficiencias puesto que al 
                                      transmitir la información por parte 
                                      de los técnicos a sus representantes 
                                      estos consideraban que contenían 
                                      demasiados detalles y sólo le daban 
                                      la información puntual al Gerente 
                                      y mucha información importante quedaba 
                                      en el camino. Es decir, los técnicos 
                                      necesitaban en cuanto a información 
                                      crítica para realizar su trabajo, 
                                      38 partes, los Delegados transmitían 
                                      sólo 35 partes, pero para los Gerentes 
                                      solamente eran importantes 18 partes, es 
                                      decir que quedaban en el camino 21 partes 
                                      de información clave que el técnico 
                                      entrante necesita para realizar su trabajo. 
                                      Además que comprobamos que en las 
                                      reuniones de cambio de turno la información 
                                      no era correctamente recibida por el técnico 
                                      que debía efectuar el trabajo. Entonces 
                                      re-diseñamos el intercambio de información 
                                      entre los turnos; primero generamos un nuevo 
                                      proceso de cambios de turnos, luego seleccionamos 
                                      un Área en la que probar este sistema. 
                                      Luego antes de implementar este proceso, 
                                      capacitamos a los Delegados y a los Técnicos 
                                      en este proceso e implementamos la estrategia. 
                                      Lo hicimos observando a un avión 
                                      antes de la implementación del cambio 
                                      y luego a dos con el nuevo proceso para 
                                      ver las mejoras. Comprobamos que antes del 
                                      cambio de turnos y de flujo de información, 
                                      vimos que se transmitía un 7% de 
                                      información para realizar el proceso 
                                      seguro y luego con el cambio vimos que la 
                                      transmisión fue de un 58% de información 
                                      crítica para hacer el trabajo más 
                                      seguro y eficiente y en el segundo avión 
                                      pos-implementación fue de un 65%, 
                                      y a pesar de que no hicimos pruebas entendemos 
                                      que la comunicación mejoró. 
                                      Una vez que implementamos esto comenzamos 
                                      a monitorear las pruebas en vuelo, el chequeo 
                                      de calidad y vimos una caída. Observamos 
                                      que no sólo era importante la seguridad 
                                      sino también la productividad, tomamos 
                                      las horas de productividad perdidas antes 
                                      de la mejora en el ciclo de mantenimiento 
                                      pesado; antes de su aplicación teníamos 
                                      64 horas documentadas de productividad perdidas, 
                                      pero luego de la implementación de 
                                      la mejora solamente teníamos 11 horas 
                                      perdidas en el primer avión y ninguna 
                                      en el segundo avión. Sin duda la 
                                      mejora en la productividad fue considerable 
                                      y continua. Otra cosa negativa para la productividad 
                                      que observamos fue cuantas veces los técnicos 
                                      tuvieron que rehacer los procesos. Antes 
                                      de la implementación vimos que 38 
                                      ítems debían ser re-hechos, 
                                      luego de la mejora en el primer avión 
                                      22 y en el segundo solamente 11 y continúo 
                                      cayendo hasta convertirse en una cifra de 
                                      un solo dígito; ganamos mucho en 
                                      productividad al no tener que re-hacer los 
                                      trabajos del turno anterior. El Gerente 
                                      de Instalaciones nos dijo que estaban ahorrando 
                                      entre 140 mil y 160 mil dólares por 
                                      avión con los nuevos procesos, esto 
                                      es un testimonio real sobre el hecho de 
                                      que las mejoras en la seguridad nos pueden 
                                      dar mejoras en productividad.
                                    Quiero compartir con usted 
                                      otro caso, fue una estación en la 
                                      que habíamos trabajado durante un 
                                      año con ellos y en donde hicimos 
                                      un proyecto de seguridad y la mejoramos 
                                      drásticamente. Un día el Gerente 
                                      nos visitó y nos preguntó 
                                      si podíamos hacer lo mismo con la 
                                      productividad, lograr los mismos resultados. 
                                      Le respondimos que sí porque en realidad 
                                      el mapa del proceso es una herramienta de 
                                      productividad que nosotros lo usamos para 
                                      mejoras de seguridad y mejoras de seguridad 
                                      física pero que ciertamente se puede 
                                      utilizar para la mejora de la productividad. 
                                      Nos presentaron el problema que los vuelos 
                                      internacionales en la estación tenían 
                                      demora, y que sólo un 14% de los 
                                      vuelos salían a horario, por lo que 
                                      debíamos encontrar una solución 
                                      a este problema. Vimos que la pérdida 
                                      de la productividad, generan desvío 
                                      que llevan a problemas de seguridad. Si 
                                      observamos, que históricamente, el 
                                      problema en las puertas de embarque internacional 
                                      tienen antecedentes peores que otros, por 
                                      lo que vimos que esos procesos incorrectos 
                                      llevaban a la mala seguridad, analizamos 
                                      como podíamos tomar ese desempeño 
                                      de salida a tiempo para mejorar la seguridad 
                                      y también la productividad. Por lo 
                                      tanto, hicimos una evaluación en 
                                      la estación, durante una semana, 
                                      de los procesos, trabajamos con los individuos, 
                                      acompañándolos para ver que 
                                      hacían y donde se localizaban los 
                                      problemas. Descubrimos que habían 
                                      cinco cosas principales, la número 
                                      uno: los que nosotros llamamos "el 
                                      acompañamiento de equipaje positivo" 
                                      es decir que el pasajero que aborda el avión 
                                      esté acompañada de su equipaje. 
                                      Analizamos todos los pasos para ver como 
                                      podíamos mejorar todo el proceso. 
                                      Reunimos a los mejores trabajadores en equipos 
                                      que representaban a Servicios al Cliente, 
                                      Operaciones de Estación y Servicio 
                                      de Rampa, las tres áreas involucradas 
                                      en "el acompañamiento de equipaje 
                                      positivo". Los hicimos trabajar con 
                                      el grupo de docentes, los estudiantes y 
                                      nuestro equipo de investigación. 
                                      Comenzamos por analizar los procesos, luego 
                                      le dimos al grupo un seminario de medio 
                                      día sobre como hacer un mapa de proceso, 
                                      luego tomamos a cada área, los separamos 
                                      en diferentes salas con nuestros estudiantes 
                                      y les pedimos que elaboraran un mapa donde 
                                      volcaran los procesos del " acompañamiento 
                                      de equipaje positivo". Queríamos 
                                      ver cuan organizados estaban, comprobamos 
                                      que en su proceso existían 119 pasos. 
                                      Cuando los trabajadores explicaban unos 
                                      a otros decían esto es lo que hace 
                                      mi equipo y las otras áreas decían 
                                      pero nosotros hacemos eso también 
                                      por qué lo hacés vos. Vimos 
                                      que al no comunicarse correctamente sobre 
                                      cuales eran sus roles y responsabilidades 
                                      y por lo que se duplicaban los pasos las 
                                      distintas áreas de servicio, luego 
                                      preguntamos al servicio de Rampa que hacían 
                                      y respondieron que cubrían todos 
                                      los pasos, entonces alguien dijo pero por 
                                      qué cubrís todos los pasos 
                                      y contestaron nosotros no confiamos en ustedes 
                                      por eso lo hacemos también nosotros, 
                                      por que si vos me provocás un retraso 
                                      a mí me castigan. El problema era 
                                      falta de coordinación y comunicación 
                                      de los procesos de trabajo. Para encarar 
                                      el problema comenzamos por evaluar lo que 
                                      los trabajadores pensaban podían 
                                      ser algunos de los problemas que podíamos 
                                      nosotros resolver. Algunos puntos que encontramos 
                                      fueron por ej.: Unos pensaban que los problemas 
                                      se generaban en la línea de carga; 
                                      Servicios al Cliente decían que los 
                                      pasajeros no podían abordar de un 
                                      avión a otro en forma eficaz, lo 
                                      que ponía la responsabilidad en el 
                                      pasajero, cuando conversamos con los trabajadores 
                                      de Rampa nos dijeron que eran pocos para 
                                      realizar el trabajo, necesitaban ampliar 
                                      el plantel, tener computadoras, algunas 
                                      radios, más equipo, más remolcadores, 
                                      más cargadores de equipajes. Es decir 
                                      los planteos clásicos. Bien nosotros 
                                      revisamos todos los proceso y comprobamos 
                                      que la mala comunicación y la desconfianza 
                                      era la clave. Buscamos la forma de trabajar 
                                      juntos, al revisar los roles de cada uno, 
                                      las responsabilidades de cada área 
                                      y al construir confianza, el personal de 
                                      Rampa dijo bueno, no necesitamos hacer este 
                                      trabajo nosotros porque estamos seguros 
                                      que ustedes lo van a hacer y nos van a comunicar 
                                      la información. Es decir se re-construyó 
                                      la confianza y el respeto; posteriormente, 
                                      identificamos los puntos críticos 
                                      donde necesitaban coordinar los procesos, 
                                      comunicar donde estaban. En la construcción 
                                      del nuevo mapa para el proceso, definimos 
                                      el rol de cada uno y fueron bien definidos, 
                                      clarificamos las responsabilidades entre 
                                      los grupos y dentro de los grupos. En ese 
                                      proceso eliminamos los pasos que no eran 
                                      necesarios y una vez que tuvimos todo, re-definimos 
                                      el nuevo mapa de procedimientos en el que 
                                      no había 119 pasos, hay solamente 
                                      56. Al comparar el anterior y el nuevo, 
                                      notamos la diferencia en la organización. 
                                      Además definimos muy claramente los 
                                      pasos del procedimiento dentro del grupo 
                                      de trabajo de los cuales era por supuesto 
                                      responsable todo el grupo y como funcionaban 
                                      esos procesos. Además identificamos 
                                      las áreas críticas entre los 
                                      grupos donde tenían que comunicarse, 
                                      establecimos claramente que tipo de información 
                                      era necesaria para el otro grupo, que puntos 
                                      en el proceso debían coordinarse. 
                                      Pusimos a prueba un procedimiento durante 
                                      tres semanas y como resultado encontramos 
                                      que durante ese período de prueba 
                                      no se generaron retrasos debido al "acompañamiento 
                                      de equipaje positivo". También 
                                      comprobamos la mejor relación de 
                                      trabajo entre los grupos, los trabajadores 
                                      estaban energizados por que creían 
                                      en eso al ser parte de la solución 
                                      y estar construyendo la solución. 
                                      Además los trabajadores de Rampa 
                                      se dieron cuenta de que no necesitaban más 
                                      equipos o computadoras que lo que necesitaban 
                                      eran dos radios y que con eso era suficiente. 
                                      Desde el punto de vista gerencial eso implicaba 
                                      que estaban haciendo un proceso más 
                                      eficiente. Ahora Denver les va a explicar 
                                      algunos de los temas de seguridad que hemos 
                                      realizado con nuestra evaluación 
                                      de procesos.
                                    
                                      Prof. Denver Loop
                                    Una de las cosas de las 
                                      que estuvo hablando Gary es de la utilización 
                                      de los equipos de profesores de la facultad 
                                      y de los estudiantes. Nosotros queríamos 
                                      aprovechar todos los recursos, teníamos 
                                      35 o 36 estudiantes trabajando para la investigación 
                                      involucrados en distintas áreas e 
                                      hicieron un gran trabajo. Unas de ellas 
                                      fue la siguiente: observamos en uno de los 
                                      principales aeropuertos algunos de los cuellos 
                                      de botella en los procesos de seguridad 
                                      y como se podía manejar esto; es 
                                      un procedimiento de seguridad que pasa por 
                                      distintos pasos, inclusive en el que hay 
                                      que sacarse los zapatos. Algunos de los 
                                      cuellos de botella se producían cuando 
                                      la gente sacaba las cosas de los bolsillos 
                                      delante de la máquina, antes de pasar 
                                      por ella, lo que demanda alrededor de 5 
                                      minutos sacando sus cosas. En muchos lugares 
                                      de seguridad hay una mesa donde se colocan 
                                      las cosas, hay un proceso de una sola línea, 
                                      lo cual hace que si uno está detrás 
                                      de una persona que lleva más de 5 
                                      minutos sacando sus cosas de los bolsillos 
                                      delante de la máquina, debe esperar 
                                      más por lo que se retrasa toda la 
                                      fila y ese tiempo perdido no se recupera 
                                      más. Los estudiantes investigaron, 
                                      hicieron un flujo de procesos de trabajo, 
                                      el promedio de espera era de 90 segundos, 
                                      delante de la máquina. Se preguntaron 
                                      qué podían hacer para mejorar 
                                      ese promedio. Un principio de solución 
                                      fue colocar más mesas donde la gente 
                                      colocaran sus cosas y pudieran saltar a 
                                      los que todavía vaciaban sus bolsillos. 
                                      Esto hizo que mejoraran los tiempos de espera 
                                      en 12 segundos menos. Es una mejora eficiente 
                                      porque permite hacer pasar más gente 
                                      más rápido. Se invierten 40 
                                      dólares en el costo de una mesa pero 
                                      aún así se produce un retorno 
                                      de la inversión. No nos detuvimos 
                                      en el proceso de escaneo porque está 
                                      incluido. Porque al reducirse el tiempo 
                                      de espera y paso de los pasajeros, se reduce 
                                      el stress de la gente y también del 
                                      personal de seguridad, lo que lleva a estos 
                                      a realizar un trabajo mucho más eficiente, 
                                      lo que es muy importante para la ecuación 
                                      de seguridad, la gente toma menos tiempo 
                                      en abordar el avión, hay muchas ventajas 
                                      en el costo-eficiencia y participa tanto 
                                      la seguridad física como la seguridad 
                                      operacional.
                                      En otra visita a una estación observamos 
                                      que tenían terminales en ambos lados, 
                                      los aviones estacionaban en el en el centro, 
                                      lo que producía tráfico de 
                                      camiones y demás entre una terminal 
                                      y la otra, sin que fueran utilizadas las 
                                      sendas correspondientes lo cual provocaba, 
                                      alrededor de más de 332 infracciones 
                                      por día de ese tipo. Cuando el equipo 
                                      de seguridad sacó estos promedios 
                                      y se los mostraron a la Gerencia, estos 
                                      no podían creer que hubieran tantas 
                                      infracciones por día y al ser una 
                                      cifra tan contundente se concentraron en 
                                      disminuir ese promedio porque se dieron 
                                      cuenta que esto era muy serio, poniendo 
                                      énfasis en el sistema de medición 
                                      real y de cómo hacer que la gente 
                                      se involucre.
                                    En primer lugar, colocaron 
                                      supervisores cerca de los lugares de trabajo 
                                      y cuando veían que la gente estaba 
                                      cometiendo una infracción, los reprendían 
                                      y preguntaban por qué hacían 
                                      eso pero además les explicaban por 
                                      qué debían seguir con los 
                                      procedimientos. En segundo, tuvieron una 
                                      reunión informativa en cada cambio 
                                      de turno, estableciendo que querían 
                                      corregir este problema. En cinco días, 
                                      efectuando este seguimiento se habían 
                                      reducido a menos de diez por día. 
                                      Con esto vemos que hay un retorno de la 
                                      inversión para la empresa, se puede 
                                      demostrar a los ejecutivos como funciona 
                                      esto y los logros. Lo que vemos en el paso 
                                      dos es que la Gerencia no hizo énfasis 
                                      en equipamiento sino en la implementación 
                                      de los procesos correctos en el momento 
                                      correcto, puede lograr mejoras. Anteriormente 
                                      mencionamos que uno de los beneficios medidos 
                                      por el sistema de comportamientos fue que 
                                      de trece incidentes de comportamientos se 
                                      pudieron predecir 10, se pueden poner puntos 
                                      de acción, colocar observadores en 
                                      los lugares donde se ven problemas y corregirlos 
                                      antes de que se produzca un accidente, creo 
                                      que Gary mencionó uno de los sistemas 
                                      de medición demostraba que la gente 
                                      tenía problemas en las salidas de 
                                      las puertas de los aviones. El sistema de 
                                      medición demostró que cinco 
                                      veces esto era una preocupación. 
                                      La Gerencia fue notificada y esta dijo que 
                                      lo iba a considerar pero nunca fue tomado 
                                      en cuenta, no se hizo nada. Luego de dos 
                                      meses se produjo un accidente en una de 
                                      las aeronaves y fue en ese momento que la 
                                      Gerencia habló con los representantes 
                                      de Seguridad y se preguntaron por qué 
                                      no habían resuelto el tema. Se les 
                                      había enviado cinco mensajes pero 
                                      la Gerencia no había prestado la 
                                      debida atención. Por lo tanto se 
                                      le demostró a la Gerencia que necesitaban 
                                      tomar conciencia que las mediciones que 
                                      se estaban tomando eran serias. Lo que se 
                                      necesita para instrumentar un sistema de 
                                      seguridad en sí mismo es: Primero 
                                      establecer puntos de referencia y compararlos 
                                      con otras operaciones con otros lugares 
                                      para ver lo que se requiere para operar 
                                      en forma segura. Observemos cinco ingredientes 
                                      claves para construir un sistema de seguridad 
                                      fuerte -Infraestructura, las mediciones, 
                                      los procesos de trabajo, la comunicación 
                                      y la educación. Estos es lo que hemos 
                                      abarcado hoy, lo que mostraremos ahora es 
                                      como se pueden unir todos estos ingredientes 
                                      en un sistema que construya la cultura de 
                                      la seguridad. La INFRAESTRUCTURA El compromiso 
                                      a la seguridad universalmente se acepta 
                                      que la cultura de la seguridad tiene que 
                                      ser un compromiso de todos los niveles desde 
                                      los ejecutivos hasta los empleados. Qué 
                                      encontramos en la industria y dónde 
                                      tenemos que hacer mejoras? Vemos que hay 
                                      discrepancias entre los distintos niveles 
                                      y que los supervisores son los que menos 
                                      comprometidos están con la seguridad 
                                      y los técnicos o los pares estaban 
                                      en niveles más altos, también 
                                      observamos que los representantes gremiales 
                                      a veces se encuentran confundidos en cuanto 
                                      a la descripción de sus trabajos, 
                                      no saben cuales son sus procesos, los representantes 
                                      gremiales necesitan más capacitación 
                                      y más habilidades, no son defensores 
                                      de la seguridad en si misma por que no se 
                                      los capacitó para eso y tal vez tienen 
                                      ellos mismos hábitos bastante malos 
                                      de seguridad. Además nos dimos cuenta 
                                      que la industria mira a la seguridad de 
                                      una manera reactiva en lugar de pro-activa, 
                                      las mediciones en tiempo real no existen 
                                      en la industria. Comprobamos que la mayor 
                                      parte de los programas de seguridad son 
                                      guiados por el último accidente que 
                                      aconteció, es decir que se espera 
                                      a que ocurra un accidente para luego ver 
                                      cuáles fueron los errores cometidos, 
                                      se observa sólo lo que pasó 
                                      y no el programa en general. Lo que se necesita 
                                      es realizar mediciones en tiempo real en 
                                      las operaciones, hacer participar a los 
                                      supervisores de línea inferior para 
                                      mejorar el entorno de trabajo, deben participar 
                                      en ese proceso. La DISCIPLINA no hablamos 
                                      demasiado de eso y es un tema muy importante. 
                                      Nos damos cuenta que no está bien 
                                      manejada. Permítanme que lea esto 
                                      "Cuando la disciplina la impone la 
                                      Gerencia para no seguir un procedimiento, 
                                      con qué frecuencia se hace esto en 
                                      forma justa". Ellos creen que los Gerentes 
                                      no lo hacen en forma justa el 22%, rara 
                                      vez lo hacen en forma justa el 38% y ocasionalmente 
                                      un 26 %, hay un 7% creen que la Gerencia 
                                      lo hace en forma justa. La relación 
                                      con la Gerencia es difícil con los 
                                      empleados por que consideran que les van 
                                      a dar un martillo para arreglar los errores. 
                                      Ahora como se puede mejorar esta percepción; 
                                      se puede mejorar haciendo las cosas bien. 
                                      Los Gerentes deben hacerse cargo de sus 
                                      obligaciones y también muchos técnicos 
                                      han indicado la posibilidad de que esto 
                                      puede llegar a afectar la notificación 
                                      de los accidentes. Muchas veces se deben 
                                      tomar acciones punitivas pero a los empleados 
                                      no les importan esto lo que quieren es que 
                                      sean justos. Cuando un mecánico hizo 
                                      horas extras por 63 horas y después 
                                      le dice a su Supervisor que no conoce a 
                                      ese remolcador pero el Supervisor le dice 
                                      "Lo lamento no tengo a otra persona 
                                      para hacer el remolque, tenés que 
                                      ir a hacerlo" Luego aquel choca contra 
                                      el ala del avión y lo castigan con 
                                      tres días de suspensión sin 
                                      sueldo, eso es un problema. Entonces una 
                                      de las cosas que debemos cambiar son los 
                                      comportamientos que se relacionan con la 
                                      seguridad a nivel Gerencial. Quién 
                                      establece la cultura de la Seguridad? Observando 
                                      las encuestas que hemos obtenido: Los técnicos 
                                      y los mecánicos consideran que son 
                                      los técnicos y los representantes 
                                      gremiales son los que establecen la cultura 
                                      y los Gerentes y los Supervisores están 
                                      entre un 3 y 2%, los representantes gremiales 
                                      8%, las Gerencias están en los últimos 
                                      puestos en la percepción de la cultura, 
                                      se debe trabajar sobre este tema. El Equipo 
                                      de Seguridad, las reuniones de seguridad, 
                                      los representantes de seguridad, son herramientas 
                                      muy eficientes se pueden utilizar para crear 
                                      una cultura de seguridad más fuerte, 
                                      son herramientas muy importantes para la 
                                      transferencia de la información de 
                                      los supervisores a los empleados. Pero nada 
                                      de esto puede reemplazar a las Gerencias, 
                                      porque la responsabilidad aún pertenece 
                                      a la Gerencia, porque es la que tiene la 
                                      propiedad de los recursos, son los que asignan 
                                      los tiempos, los que tienen la mano de obra; 
                                      son los responsables por la cultura de la 
                                      seguridad y de los efectos que tienen en 
                                      el trabajo y en el entorno de trabajo. También 
                                      vimos esto que los representantes de los 
                                      equipos de seguridad salen del grupo de 
                                      los empleados tienen que ser personas respetadas 
                                      y también los mejores son los que 
                                      han sido los mejores empleados en sus funciones. 
                                      A veces hay dudas de cómo la Gerencia 
                                      selecciona a las personas para que sean 
                                      sus representantes porque se presume que 
                                      se concentra en la productividad muchas 
                                      veces. Se debe ser selectivo. Muchas veces 
                                      hemos visto que en la selección de 
                                      los representantes de Seguridad ingresan 
                                      a esa posición porque no tienen que 
                                      cambiar de turno, es por eso que algunas 
                                      veces con esta concepción no se obtienen 
                                      los mejores representantes de seguridad, 
                                      a estos además a hay que capacitarles 
                                      en Factores Humanos, tienen saber realizar 
                                      las investigaciones y las mediciones de 
                                      los procesos en tiempo real. Si el Representante 
                                      de Seguridad no desarrolla o ayuda a desarrollar 
                                      la cultura de seguridad no sirve, tienen 
                                      que construir las herramientas y la credibilidad 
                                      para poder llevarlo a cabo. También 
                                      nos dimos cuenta que la falta de responsabilidad 
                                      individual en cuanto a la seguridad es un 
                                      punto clave en el lugar de trabajo, por 
                                      ejemplo tenemos una encuesta: ¿con 
                                      qué frecuencia los Gerentes aceptan 
                                      la responsabilidad por incidentes cuya responsabilidad 
                                      es propia? Nunca el 48% de las veces, algunas 
                                      veces el 2%. Esta es la percepción 
                                      de los empleados acerca de que los Gerentes 
                                      no asumen sus responsabilidades. No estoy 
                                      tratando de presentar un panorama negro 
                                      sino mostrarles cuál es la realidad 
                                      y qué es lo que tenemos que hacer, 
                                      vinimos de muy lejos y tenemos cosas positivas 
                                      que queremos compartir para llevar a la 
                                      mejora continua. Cuando uno se da cuenta 
                                      de que hay algo mal en un procedimiento 
                                      debe uno hacerle prestar atención 
                                      a la persona que está llevando a 
                                      cabo ese procedimiento y esto es de empleado 
                                      a empleado. A veces los empleados dejan 
                                      de lado a alguien que no está siguiendo 
                                      una práctica segura y siguen caminando. 
                                      Compromiso de Seguridad en cuanto a Infraestructura: 
                                      Una vez que se definen los roles y responsabilidades, 
                                      para ponerlos en términos simples, 
                                      tenemos que caminar para que toda la organización 
                                      cumpla con las reglas para poder demostrar 
                                      compromiso con la seguridad. Los Gerentes 
                                      deben saber que tienen que tomar las medidas 
                                      correctas para crear la cultura de la seguridad, 
                                      cuando los empleados se dan cuenta de que 
                                      los Gerentes cumplen ellos también 
                                      hacen lo que tienen que hacer. Todo el mundo 
                                      tiene que participar en la seguridad, cuando 
                                      vemos una infracción de seguridad 
                                      hay que abordarla y corregirla y necesitamos 
                                      todos los recursos como herramientas de 
                                      seguridad. El próximo ítem 
                                      es la medición, como Christy dijo 
                                      en su alocución "Decime como 
                                      medís y te digo cómo es mi 
                                      desempeño" Y esto lo podemos 
                                      aplicar a todo. En las reuniones de seguridad 
                                      debemos ver como se mide la seguridad, por 
                                      ejemplo dos años atrás en 
                                      una Aerolínea en la que nos reuníamos 
                                      con la Gerencia a las ocho de la mañana, 
                                      en la que se analizaban las cifras de productividad, 
                                      "98 % vuelos a tiempo, etc" pero 
                                      cuándo preguntamos como se medía 
                                      la seguridad la respuesta fue "Ah?". 
                                      No sabían, no tenían ningún 
                                      tipo de medición, la respuesta fue 
                                      "Suponemos que nos va bien, porque 
                                      no matamos a nadie, no destruimos ningún 
                                      aeropuerto..." Ese es el tipo de medición 
                                      que necesitamos tener. Tenemos que ver si 
                                      la medición de la seguridad se extiende 
                                      a los Gerentes y deben ser en tiempo real. 
                                      Los datos históricos son muy importantes 
                                      porque pueden utilizarse para corregir y 
                                      verificar los opuestos. Debe implementarse 
                                      esto en un programa de medición. 
                                      Por ej. cuando comenzamos a hacer mediciones 
                                      teníamos muchos supuestos: "Que 
                                      un avión iba a ser dañado 
                                      durante una maniobra brusca" Pero comprobamos 
                                      que la mayor parte de los daños se 
                                      producen cuando se lo estaciona. Un Gerente 
                                      nos dijo "Bueno si lo dejás 
                                      suelto algún tiempo, alguien te lo 
                                      va a chocar". Otro, nosotros suponíamos 
                                      que los técnicos más jóvenes 
                                      generarían los mayor parte de los 
                                      incidentes pero averiguamos que el mayor 
                                      porcentaje ocurría entre los técnicos 
                                      habían estado en su trabajo por más 
                                      de ocho años. Pero eran supuestos. 
                                      Necesitamos mediciones en tiempo real algo 
                                      pro-activo, cuando hacemos mediciones en 
                                      tiempo real, averiguamos lo que ocurre en 
                                      ese momento, en su cultura de trabajo, por 
                                      ej. Podemos decir que 10 de 13 accidentes 
                                      pueden ser predichos. Tenemos que darnos 
                                      cuenta que esto refuerza la construcción 
                                      de la cultura. Los Gerentes pueden ayudar 
                                      a la gente a seguir los procedimientos, 
                                      también podemos utilizar las encuestas, 
                                      sin abusar de ellas, pero si contemplamos 
                                      algunos ítems, ciertos estándares 
                                      como por ej. la percepción de los 
                                      empleados de que los Gerentes no toma el 
                                      compromiso de la seguridad fuertemente, 
                                      ese es un estándar, hay que mejorarlo, 
                                      ver cómo o cómo hacer el proceso 
                                      diferente. El proceso de trabajo, esto es 
                                      un ítem muy importante que debe ser 
                                      incluido en el sistema de seguridad, recuerden 
                                      es un enfoque al sistema no es un problema, 
                                      pero pasa a veces que no se siguen los procedimientos 
                                      y eso debe ser corregido cuando eso sucede, 
                                      debe ser utilizado como una herramienta 
                                      de análisis para ubicar las mediciones 
                                      en tiempo real y establecer esos puntos 
                                      de comunicación correctamente para 
                                      que gente hable una con otra. Sobre la comunicación 
                                      se habló bastante, la razón 
                                      de esto es porque es muy importante, debe 
                                      ser un elemento clave en el sistema de seguridad, 
                                      aunque muchas veces no se le preste atención 
                                      porque la gente no considera que sea importante 
                                      pero necesitamos rectificar esa situación.