Después de un evento tratan de buscar a las personas que estaban cercanas a ese evento para que ese evento se produjera y no se focalizan en ver es lo que llevó a esa persona a cometer un error, entonces pensamos que una de las cosas que había que hacer era focalizarse más específicamente en las fuentes origenes que hacen que esos individuos cometan ciertos errores, también nos dimos cuenta que no se medía la seguridad operacional efectivamente; solamente se concentraban en los acontecimientos críticos que se producian y no en los acontecimientos que indicaban que había un aumento en las actividades poco seguras y no seguras. También nos dimos cuenta que el enfoque era muy concentrado en los programas en vez de abordar los temas de una manera estratégica y sistémica; en cuanto a esto nos dimos cuenta que no brindaban la estructura adecuada o recursos para brindar soporte a los programas para que fueran efectivos. Una de las causas subyacentes de todos estos puntos de desconección de seguridad es que dentro de las organizaciones se asumían los roles de seguridad y después se dejaban de lado entonces en realidad no se establecían los roles o responsabilidades de los individuos en cuanto a la seguridad.

Este era uno de los puntos clave que tenía que abordarse, asignación de roles y responsabilidad en seguridad entonces fuimos a las organizaciones y comenzamos a re-abordar estos temas de seguridad operacional con ellos y una de las cosas que comenzamos a hacer es la siguiente: si uno quiere dejar de cometer errores tiene que entender de donde provienen los errores, entonces en primer lugar tuvimos que hacer que ellos comprendieran el hecho de que los errores se generan de distintas maneras y lo que pasaba era lo siguiente teníamos que se producía un evento de seguridad podía ser un accidente o un incidente o un daño a la aeronave, un problema en vuelo, algún evento principal, rastreabamos el evento hasta el punto de que alguien había cometido un hecho no seguro, entonces se confinaba a una persona, pero no parabamos ahí queriamos saber porque esa persona había hecho lo que había hecho y muchas veces nos dimos cuenta que estaban influenciados por factores humanos cosas que hacemos porque somos humanos, en breve, los errores son los resultados de la condición humana de las limitaciones y de las fallas. Entonces si nosotros observamos a los individuos y como se ven afectados, hay una diversidad, factores psicológicos y fisiológicos y estos muchas veces se abordan rapidamente en los programas de capacitación de factores humanos o en las estrategias de investigación. Si los vemos más en específicos vemos que hay factores psicológicos o de stress que pueden ser causados, ya sea en el hogar por problemas financieros o problemas familiares, pueden haber conflictos con otros compañeros de trabajo o con la Gerencia o pueden ser cosas como presiones operativas que nos hacen entrar a una mentalidad en donde se generan decisiones pobres o de baja calidad, también nos damos cuenta que cuando los seres humanos se ven afectados por factores fisiológicos como el cansancio, la fatiga, la enfermedad, las lesiones, hipotermia, tener mucho frío o mucho calor pueden afectar las decisiones que se toman inclusive los alimentos que consumen pueden influenciar en la decisión, por ejemplo altos niveles de azúcar, problemas de metabolismo por ej. cuando una persona se fatiga o se cansa, a veces toma café o un caramelo que aumenta el nivel de azúcar de estas personas y esto se quema rápidamente y después la persona cae en una depresión fisiológica nuevamente, entonces tenemos que observar que es lo que come esa persona, ahora si volvemos a observar a esa persona vemos que hay otras fuerzas que pueden llegar a causar que lleguen a tomar decisiones poco seguras y esto los llamamos Errores que Fuerzan a las Condiciones, los tipos de Errores que Fuerzan a las Condiciones que vemos a menudo son las que podemos agrupar en las categorías de factores de organización, errores latentes o errores que causaron otras personas y después los puntos culturales o ambientales, vamos a observar en detalle cada uno de estos puntos. Los factores organizacionales, James Wilson en su libro de Errores Humanos, abordó un sistema utilizado por muchas otras empresas o industrias que se denomina el Método del Trípode, que hay 11 tipos de fracasos generales pueden predisponer al trabajador a cometer errores incluyen cosas como el hardware, el diseño, la administración de mantenimiento, los procedimientos, las condiciones de aplicación de errores, todos los procedimientos que evitan que cometamos errores, los objetivos incompatibles estos son los que vemos que son más significativos en nuestra industria por ejemplo un conflicto aparente entre la rentabilidad y la seguridad, las comunicaciones; procedimientos indican las comunicaciones que no son funcionales en las aerolíneas. La organización en si misma y como está estructurada, la capacitación, hemos escuchado a mucha gente ya hablando de la importancia de la capacitación y diversos tipos de defensa de error, listas de verificación y procedimientos y las que nosotros implementamos para evitar que se cometan los errores. Si se realizan inadecuadamente o incorrectamente predisponen al trabajador errores en su lugar de trabajo. Qué pasa con los errores latentes, estos son errores generados por otras personas que hacen que la persona que está realizando el trabajo cometa un error. Permítanme darles algunos ejemplos: Por ejemplo políticas incorrectas o confusas, es muy común que nosotros vayamos a una aerolínea y veamos los procedimientos de mantenimiento y después observamos los procedimientos de operación de vuelo o los procedimientos generales y nos damos cuenta que no son compatibles, que no están de acuerdo, que son diferentes. Decisiones o juicios críticos de mala calidad por parte de la Gerencia, órdenes de Ingeniería confusas, tal vez un Ingeniero ha realizado un error en los pasos que estableció para realizar algún tipo de actividad en el lugar de trabajo, si la persona que está realizado el trabajo no entiende ese error o inversión del orden puede llegar a cometer un error, cuando el error inicial lo había cometido el Ingeniero que dio mal la orden no el trabajador quien posiblemente puso en práctica ese error. Algunas veces vemos que los pasos fueron realizados incorrectamente o en forma incompleta, uno tiene que contemplar todas estas cosas. La cultura del trabajo es una influencia realmente muy fuerte, la naturaleza de la forma en que se realiza el trabajo, la forma en que se estructura la organización, los valores, las creencias, son todas cosas que influencian a las personas en cuanto a como se realizan las tareas. En los EE.UU. tuvimos que luchar por lo que se llama la Cultura de la Seguridad, la cultura de la seguridad es algo que abarca todos los temas ambientales y de organización que estimulan la seguridad en el lugar de trabajo. Si nosotros observamos cuáles son los elementos de la cultura del trabajo, en forma más específica podemos ver que hay preocupaciones ambientales, cosas tales como si la instalación de mantenimiento está bien iluminada, como se controla la temperatura, cómo está distribuida cuál es el Lay out, no podemos dejar de lado cosas importantes como las condiciones de trabajo, el entorno en el que trabaja la gente. También tenemos que considerar los valores y sistemas de creencias dentro de la organización, cuáles son los objetivos establecidos de la organización en cuanto al negocio y a la seguridad, cuáles son las creencias de opiniones de los trabajadores y de la Gerencia en cuanto a temas importantes; cuáles son los comportamientos o los procesos normales, se trabaja en equipo o se trabaja en forma individual. La gente en el lugar de trabajo se ve influenciada por su grupo de trabajo cercano, por el trabajo que realizan, por el turno en el que trabaja muy específicamente se ven influidos por la cultura corporativa los valores y creencias de la industria, la cultura industrial y también la cultura regional o étnica, también ejercen una influencia. Uno tiene que tomar todo esto en consideración cuando trata de promover una cultura para la seguridad. Tenemos que reconocer que los errores humanos no se producen en un vacío, sino que se producen en un entorno de trabajo en las instalaciones en los valores de las organizaciones y nos damos cuenta que los entornos de trabajo pueden ya sea alentar a la generación de errores o llevar a que se produzcan pueden ser permisivos o tolerantes en los errores o la organización y la cultura de trabajo puede trabajar activamente para inhibir o reducir los errores y los problemas. Esperamos que la organización luche o bregue para ese último comentario el de tratar de trabajar activamente para construir la seguridad y hacer de esto una parte inherente a la cultura del trabajo, también este gráfico ha sido tomado de un libro de Errores Humanos que realmente es muy descriptiva. Agrupa a las organizaciones en tres categorías separadas, interpretan las culturas patológicas, las burocráticas o generativas. La Patológica se describe como la organización que no quiere saber cuáles son los problemas, los mensajeros que llevan problemas y a quienes se los silencia, las responsabilidades no compartidas, transferidas, sacadas de encima, los fracasos o las fallas se castigan o se ocultan y las nuevas ideas se desalientan activamente. Creo que este tipo de organización no va a crecer muy eficientemente en cuanto los temas de la seguridad. Vimos que muchas aerolíneas se encuentran en la categoría del centro en la que realmente no buscamos los problemas de seguridad pero se pueden llegar a encontrar. Los mensajeros muchas veces se escuchan cuando vienen con un problema pero no se actúa en concordancia al problema planteado. La responsabilidad esta compartida, tratan de culpar a un departamento en particular o a una persona o a personas individuales en lugar de aprender de esto. Las fallas llevan a reparaciones o enmendaciones locales, tenemos un ejemplo excelente con una aerolínea en la que trabajábamos en la que se despachó un avión con sobrecarga y lo que sucedió fue que la persona de carga había utilizado balanzas que estaban en kilos en vez de libras entonces el avión fue sobrecargado, descubrimos esto cuando el avión estaba en medio del Océano Pacífico, y bueno en realidad lo que queríamos era asegurarnos de que el avión aterrizara en forma segura, el resultado fue que nosotros miramos muy de cerca las actividades que se realizan y no enfocamos en la balanza. Preguntamos por qué había habido un cambio de kilos a libras y se nos dijo que nunca se había utilizado en kilos, entonces preguntamos por qué no la habían configurado para que leyera solamente libras y se cometió el error de cambiarlo, nos dijeron que la propuesta era muy buena, pero desafortunadamente nosotros visitamos esa aerolínea seis meses después y nos dimos cuenta que la balanza todavía tenía esta configuración que permitía cambiar de kilos a libras activada. Se resolvió el problema aunque no se resolvió en todo el sistema. En realidad nosotros tenemos que poner en práctica la solución no solamente en nuestro lugar de trabajo sino a través de todo el sistema y las nuevas ideas a veces se presentan como algo problemático, no hay finanzas suficientes, se necesita más personal o no podemos darnos el lujo de pagar esa capacitación pero en realidad tenemos que trabajar para que nuestras organizaciones avancen hacia una cultura generativa una cultura que esté buscando la promoción de la seguridad, una organización que esté buscando activamente cuáles son los problemas de seguridad y los mensure, los rastree, establezca tendencias en los que las personas que vean los mensajeros que lleguen a plantear un problema sean recompensados por el problema que nos plantearon y en la que la responsabilidad se comparta equitativamente entre todas las personas involucradas, muchas veces nos damos cuenta que gran parte de la responsabilidad se encuentra en la Gerencia y en los individuos que están afectados por la seguridad, muy pocas veces la Gerencia comparte las responsabilidad y dice que ellos también son responsables, entonces tenemos que movernos hacia la cultura de compartir la responsabilidad de la seguridad para poder resolver los problemas una cultura generativa tiene que tratar de resolver el problema en todo el sistema y tiene que recibir las nuevas ideas y nuevos incentivos en cuanto a la seguridad y recompensar a quienes los presentan. Hay distintos enfoques de gestión de errores pero fundamentalmente los podemos agrupar en tres tipos diferentes: tenemos la técnicas de prevención, tenemos las técnicas que nos permiten capturar un error una vez que se produzca un ejemplo sería las políticas de inspección en las que si una persona comete un error los procesos de inspección son la estrategia diseñada para capturar ese error para evitar que se produzca un acontecimiento indeseable, también tenemos las técnicas de recuperación y un ejemplo de esta sería la capacitación de los pilotos en la máquina de un solo motor, para que puedan recuperarlos si se produce un error sin que haya un mal resultado, tenemos que considerar los sistemas cuando estamos tratando de desarrollar la seguridad en nuestra organización que abarque estas tres estrategias que hemos mencionado recién. Mencioné anteriormente que nosotros vimos en las organizaciones el hecho que creen un programa de seguridad y un programa significa que es una iniciativa pequeña enfocada solamente en un aspecto de resolver los problemas de seguridad lo que estamos proponiendo es que la organización necesita realizar un plan estratégico para un sistema de seguridad que comprenda a todas las áreas y a todas las actividades. Entonces veamos un poco lo que podríamos considerar es un plan de seguridad, como ya mencioné los programas son muy pequeños enfocados simplemente tratan principalmente con un tema de seguridad, nosotros tenemos un término en los EE.UU. que es utilizado por la mayoría de los trabajadores para los programas como estos lo llaman EL Sabor del Mes, hay un programa que dice que vamos a tratar de enfocarnos en este tema este mes y rápidamente fracasa y algo nuevo surge entonces no tenemos el enfoque sostenido en un enfoque en todo el sistema de seguridad, es un programa que pronto pierde el impacto, lo que necesitamos es un sistema que continuamente monitoree, mida y rastree lo que está sucediendo, que aprenda que se adapte y que mejore a escala organizacional y como personal el área de seguridad. El enfoque del sistema va a funcionar por un número de cosas: En primer lugar prepara la organización para abordar la seguridad como uno de sus objetivos primordiales y que ha definido claramente los estándares de seguridad que son claramente soportados dentro de la organización. Tiene que proveer la infraestructura y los recursos para dar soporte y este soporte tiene que ser constante, debe estar dentro de un proceso de mejora continua no podríamos pensar intentar hacer cambios en nuestros procesos de negocios sin utilizar un proceso de mejora continua, entonces por qué abordamos a la seguridad de manera distinta no puede ser tiene que ser abordada de forma estratégica y tiene que involucrar recursos. Los elementos críticos que vamos a ver en este proceso de mejora continua es la capacidad de efectivamente medir y analizar la organización en cuanto a los problemas de seguridad. Vamos a tener que poder, una vez que hemos identificado los errores y los hemos rastreados vamos a tener que poder evaluar cuales son las causas reales, esta evaluación va a ser crítica; solamente entonces podemos ir al cuarto elemento que es la intervención eficaz, efectiva el desarrollo e implementación, si no sabemos cuál es el problema cómo vamos a pensar en una solución, si solamente conocemos parte del problema como es que vamos a pensar en una solución focalizada y eficaz , entonces tenemos que tener estos dos primeros elementos en primer lugar y después también lo que tenemos que hacer es tener un sistema estructurado de mejoras continuas. Entonces veamos con qué comenzamos para generar un sistema de seguridad, van a ver que tenemos que tener estándares de vida bien establecidos. Nosotros como industria tenemos muchos estándares de seguridad a escala organizacional, tenemos normas de seguridad como por ejemplo políticas de seguridad y procedimientos de seguridad; una de las cosas que nos mostraron nuestros investigadores es que a pesar que la organización se enfoca en el desarrollo de políticas y procedimientos de seguridad fuertes estos son menos eficaces al implementarlos y hacer que esos estándares sean parte del trabajo diario de la industria en muy importante que tengamos alguna forma de medir la seguridad, es decir un sistema de medición que nos pueda decir cuáles son nuestros nivelas de seguridad cuales son nuestros desafíos y cuáles son nuestros éxitos porque sin eso no vamos a poder ver, chequear y verificar si tenemos los estándares de seguridad y procedimientos correctos. Si tenemos estos dos elementos podemos tener algún tipo de análisis y enfoque estructural en cuanto a donde vamos a llevar esta información y como los vamos a comparar con nuestros estándares como para poder identificar si estamos cumpliendo con ellos o no para poder comprender por qué no los estamos cumpliendo y cuáles son las causas. Una vez que hemos realizado todo esto podemos tomar esa información y llevarla a la evaluación del problema y a la formulación de una estrategia como para hacer que desaparezca el problema, entonces desarrollamos una intervención de seguridad, nuevas políticas y procedimientos y capacitación así como otras cosas van a ayudar a mitigar esos problemas de seguridad. Una vez desarrollada la estrategia de seguridad o nuestra iniciativa entonces la implementamos, necesitamos por lo tanto tener una estrategia para implementar esto eficazmente en la fuerza laboral como vamos a hacer que esto sea parte del día a día en la organización. Ahora vemos algunas aerolíneas que tienen problemas bastante efectivos que siguen bastante esta estructura general el problema es que se quedan ahí, se detienen ahí con mucha frecuencia esto no es un proceso de mejora continua, debemos tener este feedback, esa comunicación. Después de la implementación debemos volver y hacer nuevamente una medición para asegurarnos que resolvimos el problema o que ha desaparecido o para determinar que pudimos ayudar con el problema pero que no lo resolvimos entonces tenemos que volver a hacer un análisis, una re-evaluación o desarrollar otro programa de evaluación de problemas y desarrollar una intervención como para ajustar el programa y asegurarnos que va a ser totalmente efectivo. Muy bien, entonces esto sería un ciclo de mejoras continuas, vemos este tipo de programa cuando hacemos procesos de negocios o intentamos mejorar nuestros negocios pero una de las cosas más importantes que están faltando en los programas de mejoras continuas de seguridad es que nosotros no planeamos estratégicamente colocar personas y recursos en este ciclo, no construimos la infraestructura de seguridad que va a brindar soporte a este tipo de actividad. Necesitamos definir roles y responsabilidades para los gerentes, para los trabajadores, necesitamos dedicar personas, dinero y recursos como para que esto pueda ocurrir, si no hacemos esto eso no va a suceder, podemos comenzarlos pero rápidamente va a desaparecer, a fracasar; entonces vamos a hablar un poco sobre estos temas hoy, en el taller de hoy vamos a tratar de explorar algunas de la cosas que nosotros hemos encontrado en nuestra investigación que brindan soporte a este tipo de programas. Algunas de las cosas especificas que vamos a discutir son: Una estrategia de medición de seguridad más eficaz, algunas de las cosas que encontramos mal en las aerolíneas y lo que hicimos para tratar de mejorar esos sistemas de medición, vamos a hablar también sobre como la comunicación es un valor no muy bueno no muy importante si no merece estudios en cuanto a la seguridad en cuanto a la comunicación en las organizaciones y como el mensaje de que la seguridad es importante se pierde en el camino, vamos hablar algunas de las cosas que estamos haciendo para intentar rectificar esa situación. También hicimos mucho trabajo, siete años de investigación observando por qué ocurren los daños en tierra, por qué hay situaciones así, por qué hay esos daños. Lo que nosotros encontramos que todo tiene que ver con causas bastantes fundamentales, todos estos casos tienen diferentes manifestaciones, diferentes formas en las cuales ocurren en el lugar del trabajo. El Profesor Loop va a considerar algunas de las lecciones aprendidas, algunas de las lecciones más profundas que aprendimos durante ese período de investigación, pero en este momento cuando tenemos algunas preocupaciones económicas para comunicar el mensaje a las gerencias. Con las mejoras de seguridad podemos ver mejoras en la rentabilidad vamos a observar con ustedes algunas de los éxitos que tuvimos donde demostramos que hubo ganancias de rentabilidad significativas al también ganar en la seguridad dentro de las aerolíneas. Pero ahora vayamos a nuestro primer tema, el de la medición de la seguridad, cómo monitoreamos y rastreamos la seguridad en nuestros lugares de trabajo lo que encontramos es que ha ocurrido muchas veces a nivel bastante superficial la gente tomaba decisiones que a veces no eran las correctas. En esta compañía en la que trabajamos como en la mayor parte de las aerolíneas en EE.UU. tiene el área alrededor del avión, el SOBRE, lo que se llama SOBRE, tiene una política por la cual no se puede estacionar ningún tipo de equipo sobre esa zona porque puede chocar con los aviones, aunque vemos esto reiteradamente, se puede ver en esta imagen que hay muchas cosas que están en la zona envolvente, hemos preguntado a muchos Gerentes por qué permitían que sucediera esto si hay una reglamentación que lo prohíbe, entonces nos responden que son vehículos pequeños, bueno que no pasa nada y no son peligrosos; pero con esto vemos que luego de este vehículo pequeño puede estacionarse otro de gran tamaño y que puede hacer que el ala del avión choque con él y ahí se produce un incidente. Entonces vemos que la reglamentación estaba pero nosotros no teníamos una forma de medir con que frecuencia se producían actos peligrosos, entonces presentamos esa información para corregirla. Veamos ahora las fuentes tradicionales de errores, la información que hemos obtenido en cuanto accidentes en la mayor parte de las aerolíneas. En estos siete años hemos tratados con muchas aerolíneas y hemos participado en estudios de Seguridad en catorce aerolíneas como así también en otras organizaciones, e invariablemente en esas compañías guarda datos de accidentes e incidentes, los eventos que han sucedido y que estas sabían que estaban relacionadas con la Seguridad, así como información respecto al avión y al equipo en tierra que fue dañado y en los EE.UU. por ley deben guardar información en cuanto a las heridas de personas. Son todas indicaciones de seguridad y nivel de seguridad dentro de la organización. También encontramos que algunas organizaciones estaban más allá de esto, lo que trataban de hacer era decir bueno no tuvimos un mal resultado pero estuvimos cerca y estoy seguro que todos los que estamos en esta sala tuvieron ese tipo de experiencia; lo que encontramos es que cometen algunos errores muy significativos en la forma en que se mantienen estos datos. En primero lugar debe suceder un accidente, un incidente o alguna herida antes de poder actuar, de determinar el tipo de error que se está cometiendo, pero vemos que es demasiado tarde, debemos encontrar algo que nos de una idea de lo que esta sucediendo antes del que accidente ocurra algo que nos pueda predecir lo que puede suceder. Muchas veces cuando recibimos los informes de la investigación encontramos que la organización simplemente se pregunta quién causó el accidente pero no se pregunta el por qué. Quién no es la solución necesitamos saber por qué, qué lo ha causado. Por esa razón nos dimos cuenta que los arreglos, las intervenciones la cosas que diseñamos para evitar eventos futuros estaban más enfocados en el quién y no tanto en el por qué, no se fijaban en las causas de origen, en esas causas que hacían que un individuo cause un mal resultado. También hemos encontrado que cuando diseñaban estrategias de prevención no cambiaban los comportamientos peligrosos de sus trabajadores. Entonces sabemos que necesitamos encontrar la forma de hacer como trabajadores el trabajo más efectivos sin que esto implique causar daños o realizar actos peligrosos. Comúnmente lo que sucede es que cuando tratamos con una organización hablamos con las Gerencias, y nos encontramos que estas no tiene una idea de cual es el nivel de seguridad, solamente esperaban que les dijéramos cual había sido el resultado final. Al observar las tablas que muestran los daños terrestres vemos diferencias, en algunas mucho en otras nada, como puede predecirse, cuando llegamos al punto que no había ningún daño, se sentían muy bien pero en un mes o dos tenían seis o siete accidentes o aeronaves dañadas. Lo que ocurría podría ser visto como la teoría del Iceberg, veían la parte superior, esperaban que ocurriera el último evento antes que un accidente o un incidente ocurriera sin considerar las cosas que pueden predecir o mostrar las actividades peligrosas. Se piensa que por cada accidente o incidente que ocurre hay cuarenta eventos que pueden ser informados como por ejemplo retrasos, cancelaciones, los que muchos sabemos que son causados por eventos de seguridad. Sabemos que más de seiscientos eventos no informados ocurren, entonces necesitamos tener esa información para predecir, es decir ir a la parte inferior del Iceberg. Porque si miramos un accidente o un incidente o una herida personal o un evento que puede ser informado o un evento que no puede ser informado, cuál es la diferencia, la diferencia simplemente la muestran las circunstancias, el momento incorrecto, el lugar incorrecto se convierte en un accidente. Es necesario tener toda esta información para procesarla y evaluar esa información de antemano, es decir necesitamos tener algo más que analizar el accidente que tiene que ver con observar las tendencias, los errores, lo que tenemos que ver es ver las causas e identificar las condiciones que obligaron a los trabajadores a cometer errores, sino estaríamos en el juego de la tortuga de tierra, es decir algo aparece y debemos golpear con el martillo; es lo que hacemos buscamos los problemas de situación y no abordamos el sistema de seguridad en totalidad. Lo que necesitamos para tener un enfoque proactivo es tomar todos estos problemas de seguridad y ponerlos en una base de datos como una forma de mirar la información, clasificarla y evaluarla. Tenemos que concentrarnos en cuál es la causa real que hace que esto se produzca, luego tenemos que concentrarnos en el cambio de nuestra organización y en el modo de trabajar de los distintos individuos de modo tal que el comportamiento peligroso se cambie, también tenemos que abordar todas las condiciones de la organización que promueven los errores y desarrollar un método para monitorearlo en forma continua, en forma sistemática. Debemos considerar una evaluación en tiempo real del comportamiento en riesgo de los individuos para poder tener una base de datos o un sistema robusto que contenga toda la información de seguridad. Debe contener no solamente los incidentes, los accidentes, las lesiones del personal, los accidentes de los aviones, además de poder hacer auditorias de seguridad y establecer que es lo que está haciendo cada una de las personas que pueda ser peligroso o poco seguro en sus comportamientos y como resolverlo. Para hacer esto podemos concentrarnos en la parte inferior del iceberg es decir denunciar los acontecimientos antes de que sean más serios. La FAA nos pidió que para ayudar a las aerolíneas encontráramos una forma de medir todo esto, entonces desarrollamos un sistema de medición de seguridad que produce niveles operativos de seguridad operativa a nivel diario. Si vamos a tener una modalidad que nos permita evitar errores futuros, necesitamos evaluar precisamente cuales son los niveles operativos diarios en todas nuestras operaciones, necesitamos los potenciales de error que puedan surgir de esa manera podemos ajustar nuestra estrategia de manejo de seguridad para cumplir con muchas cosas que son más importantes para nuestro panorama general de seguridad y enfatizar aquellos puntos que tenemos que resolver, esto lo debemos hacer todos los días y no solamente después que se produzca un episodio inseguro sino antes de que se produzca. Cuando lo abordamos en las aerolíneas nos dimos cuenta que hay una forma de enfocarlo pro-activamente para poder concentrarnos en las personas, en los trabajadores individuales y en los comportamientos que ellos realizaban que los ponían en riesgo para luego encontrar una forma de enviar esta información a los gerentes de modo tal que puedan entender cuál es el nivel de seguridad, cuáles son los eventos o episodios pocos seguros que se producen más frecuentemente para que puedan estos concretar estrategias diarias para mitigarlos. Nuestros objetivos eran, cuando comenzamos, medir los niveles de actos o episodios pocos seguros, identificar las fuentes más comunes de errores y tuvimos los diez problemas más comunes que se producían en las aerolíneas, luego tomamos los tres más importantes o los cinco más importantes que son más problemáticos y desarrollamos estrategias de intervención, implementamos esas estrategias luego monitoreamos y luego explicamos cuales habían sido los cambios en esos errores potenciales y esta información estableció tendencias a lo largo del tiempo para que los gerentes pudieran comprender si estaban progresando o si tenían que abordar esas intervenciones y cambiar el perfil. Cuando miramos la intervención que hicimos vimos que el 80 o el 95% de todos los accidentes y lesiones que hemos evaluado con las aerolíneas habían sido causadas por algún tipo de episodio, acto o acción poco segura o peligrosa por parte de los individuos, algún comportamiento que los puso en riesgo.

Luego nos enfocamos en cuáles fueron las causas y nos dimos cuenta que la mayoría del grupo no había seguido las normas y procedimientos. Además nos dimos cuenta de que los trabajadores muchas veces son concientes que toman riesgos debido a presiones operacionales o presiones operativas que ellos perciben, además nos dimos cuenta pierden el sentido de donde están en el proceso, no saben si están en un proceso peligroso, por alguna razón no entienden bien en que lugar se encuentran con respecto a la seguridad y otras veces vimos que no cumplen con las prácticas de seguridad aceptadas por la industria o por la organización. En suma en el 70% de las aerolíneas que vimos fue que los errores se cometían por no seguir las normas y procedimientos de seguridad, lo establecido como forma de realizar el trabajo. Cuando abordamos estos temas con las aerolíneas nos preguntamos vemos estos comportamientos y acciones inseguras, si estuviéramos parados en un entorno de trabajo nos daríamos cuenta de que se está cometiendo una acción poco segura o peligrosa. Nos dimos cuenta que en general la mayor parte de estas conductas las podríamos detectar, nos podríamos dar cuenta cuando se está haciendo algo que pone en riesgo, teníamos establecer para nosotros mismos que estos comportamientos específicos tenían que ser observables, deberían ser algún tipo de acción física o algún resultado de trabajo que nos brindara una comprensión clara de que las personas estaban cometiendo una acción poco segura como obviamente no se pueden evaluar los pensamientos o las intenciones de las personas, si podemos evaluar sus acciones y deberían ser claramente identificables o por supuesto no ser ambiguos. Estos fueron los criterios que establecimos para nuestra investigación. Luego desarrollamos una lista de verificación de seguridad para ver que era lo que íbamos a observar en cada uno de los lugares de trabajo, identificando los errores que se habían producido a lo largo del tiempo es decir una lista de verificación para evaluar los comportamientos de los trabajadores individuales que podían llevar a errores o podrían causar lesiones personales, que podrían llegar a causar daños a los equipos o bien tenían que ser comportamientos fácilmente observables. Estos eran los criterios para construir una herramienta de auditoria de seguridad, estos eran los criterios que teníamos que utilizar. Por dónde comenzar, entonces. Lo que hicimos para poder entender a dónde nos dirigíamos fue observar los datos de accidentes o incidentes históricos de la organización, que era lo que se había producido anteriormente, cuáles fueron las causas de accidentes o incidentes. Además quisimos evaluar sus normas y procedimientos existentes para ver si eran confusos, para ver si había desacuerdo entre las normas y los manuales. También quisimos considerar si existían algún tipo de lista de verificación de seguridad o estándares o prácticas que debían cumplirse. También evaluamos el procedimientos que se seguían para evaluar que no habían comportamientos peligrosos. Más adelante mostraremos procedimiento de la estrategia de análisis para saber cómo puede la organización generar cierto tipo de procesos que haga a los individuos más susceptibles a problemas de seguridad. Una vez que desarrollamos la lista de verificación debíamos tener un ciclo de mejoramiento de esta lista, agregando notas, comentario para poder, entonces mejorar el proceso. En nuestros trabajos de investigación en las aerolíneas de la ciudad, nos dimos cuenta que los teníamos que hacer participar como miembros activos, todos los trabajos de investigación los hicimos con nuestros estudiantes de Purdue, porque no queríamos ir sólo como consultores y no tener nada para decirles sobre que es lo que estaba bien o mal, queríamos participar con ellos y entrenar a su gente para que cuando nos fuéramos pudieran tener una estrategia de seguridad continua que pudieran mantener. Solicitamos que la empresa designara personas para que trabajaran conjuntamente con nosotros en el proceso. Una vez que evaluamos todos los procesos, conjuntamente, les hablamos a ellos y a otros trabajadores para que identificaran cuales fueron los comportamientos de riesgos que se producen en los lugares de trabajo, cuáles eran las cosas más comunes que se producen o que llevan a cometer errores o problemas de seguridad. Luego de esto establecimos que era lo que se podía observar de todos estos comportamientos, cuáles se podían registrar, cuáles podíamos cometer y luego definimos cuáles eran los indicadores que nos brindarían los datos significativos acerca de los comportamientos observables y poco ambiguos que queríamos registrar. Luego de esto, desarrollamos juntos una lista de verificación. En términos generales les voy a dar una idea de cómo es la Lista de Verificación la que utilizaban los observadores de seguridad con los trabajadores en su entorno diario, de un lado tenemos un listado de los diez comportamientos más importantes que creíamos que eran más significativos en el lugar de trabajo en ese momento, también tenemos una forma de establecer si esto se producía en el hangar o en la rampa o durante la circulación, de tal manera de ver dónde se producía más frecuentemente y finalmente teníamos, un listado de causas que la Empresa considera que puede ser problemática en esa organización en particular. De esta manera podíamos verificar con qué frecuencia estos puntos tenían una influencia en el comportamientos. Luego de todo esto, para mejorarla en el caso que no se hubiera contemplado, pusimos un espacio para notas o comentarios de seguridad.